Modulo di iscrizione

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Scuola Italo-Francese di Medicina Manuale ed Osteopatia
Modulo di iscrizione

Iscrizione per il anno  20……………….
Anno di Frequenza (1°/2°/3°/4°)…………………..

Nome……………………………………………..

Cognome…………………
Luogo…………………………………………….

Data di Nascita……………………. (gg/mm/aaaa)

Indirizzo di residenza………………………………………………….………
Citta……………………………………………………….. CAP…………………
Prov. ……………………………………….        Stato…………………………
Titolo di Studio………………………………………………………………………………………….
Tel . Lavoro/Privato/Cell………………………………. .Fax……………………………………
e-mail:………………………………………………………………………………………………………
Codice Fiscale…………………………………….

Part. IVA………………………………………

Firma:…………………………………………………….
Stampare il file e inviarlo insieme ai documenti richiesti:
abilitazione
iscrizione all’ordine dei medici
copia di assicurazione RC

alla REHA MEDICA SA FAX::        +41 91 826 32 07